Директору ЧУП «Альфамед-95»
Я. Л. Перелыгину
______________________________
(ФИО законного представителя)
______________________________
(адрес местожительства, телефон)
______________________________
(паспорт, серия, выдан)
Согласие
Я, ___________________________________( ФИО законного представителя), даю согласие моему несовершеннолетнему сыну/дочери______________________________ (ФИО ребенка),
на самостоятельное посещение медицинского центра «Альфамед» «__» _____202_ г. и получение медицинской услуги _______________________________ (вид оказываемой медицинской услуги),
входящей в перечень простых медицинских вмешательств, а также самостоятельную оплату, полученной медицинской услуги.
Дата ФИО. подпись
