Директору ЧУП «Альфамед-95»
Я. Л. Перелыгину

                                                                                                                                                           ______________________________
(ФИО законного представителя)
______________________________
(адрес местожительства, телефон)
______________________________
(паспорт, серия, выдан)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Согласие

Я, ___________________________________( ФИО законного представителя), даю согласие моему несовершеннолетнему сыну/дочери______________________________ (ФИО ребенка),

на самостоятельное посещение медицинского центра «Альфамед» «__» _____202_ г. и получение медицинской услуги _______________________________ (вид оказываемой медицинской услуги),

входящей в перечень простых медицинских вмешательств, а также самостоятельную оплату, полученной медицинской услуги.

Дата                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ФИО. подпись