1. Фамилия, собственное имя, отчество
2. Вид хирургического вмешательства (инструментального медицинского исследования)
4. Хирургическое вмешательство
5. Дата проведения хирургического вмешательства
11. Простужены ли Вы сейчас?
12. Принимали ли Вы в течение последних 4 недель лекарственные препараты для разжижения крови (например, ацетилсалициловая кислота, варфарин, гепарин, клопидогрел, ривораксабан)? Если да, то какие и когда был последний прием?
13. Принимаете ли Вы регулярно лекарственные препараты (например, от давления, сердечные лекарственные препараты, обезболивающее, снотворное, успокоительное, антидепрессанты, диабетические средства, слабительное, противозачаточные лекарственные препараты)? Если да, то какие?
14. Были ли у Вас ранее хирургические вмешательства? Если да, то какие и когда (укажите год)?
15. Были ли ранее у Вас или у Ваших близких родственников проблемы, связанные с наркозом, региональной анестезией или обезболивающими лекарственными препаратами местного действия (например, тошнота, рвота, повышение температуры, аллергические реакции)? Если да, то какие?
16. Имеется ли у Вас склонность к тошноте и рвоте (например, во время поездок)?
17. Имели ли место осложнения в случае переливания крови, ее компонентов?
18. Укажите все заболевания или симптомы заболеваний, которые у Вас есть или были
[textarea* textarea-15 placeholder "]
18.1 Заболевания сердца, системы кровообращения (например, расстройства сердечного ритма, порок сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, миокардит, повышенное (пониженное) артериальное давление, одышка при физических нагрузках, иные)
18.2 Заболевания сосудов (например, варикозное расширение вен, тромбоз, эмболия, нарушение кровоснабжения, инсульт, иные)
18.3 Нарушение свертывания крови (также у близких родственников), частые носовые кровотечения или кровоточивость десен, склонность к кровоподтекам, синякам, кровотечения после хирургических вмешательств, ранений
18.4 Заболевания дыхательных путей, легких (например, хронический бронхит, астма, воспаление легких, туберкулез, эмфизема легких, синдром сонного апноэ, парез голосовых связок, диафрагмы, иные)
18.5 Заболевания печени, желчного пузыря (например, желтуха, гепатит, цирроз печени, жировая болезнь печени, желчно-каменная болезнь, иные)
18.6 Заболевания почек, мочевого пузыря (например, нарушение функции почек, потребность в диализе, воспаление, камни в почках, мочевом пузыре, иные)
18.7 Заболевания пищевода, желудка, кишечника (например, язвы, сужения, расстройства пищеварения, изжога, рефлюкс, иные)
18.8 Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (например, подагра, диабет, иные)
18.9 Заболевания щитовидной железы (например, гиперфункция или гипофункция, зоб, иные)
18.10 Заболевания скелетной системы (например, суставов, спины, межпозвоночных дисков, иные)
18.11 Слабость мышечной системы, мышечные заболевания (также у близких родственников), предрасположенность к злокачественной гипертермии, миастения
18.12 Заболевания нервной системы, психические заболевания (например, эпилепсия, инсульт, паралич, синдром беспокойных ног, хроническая боль, частые головные боли, депрессия, иные)
18.13 Заболевания глаза (глаз) (например, глаукома, катаракта, иные), ношение контактных линз
18.14 Тугоухость, наличие слухового аппарата
18.15 Наличие аллергии (например, сенной насморк, повышенная чувствительность к продуктам питания, лекарственным препаратам, успокоительным, обезболивающим, дезинфицирующим лекарственным препаратам, йоду, пластырю, латексу (например, резиновым перчаткам), иной)
18.16 Иные заболевания, расстройства здоровья
18.17 Наличие имплантов в теле (например, дефибриллятор, эндопротезы, сердечные клапаны, стенты, металл, силикон, иные)
18.18 Наличие шатающихся зубов, кариеса, пародонтоза, зубных протезов
19. Вы курите? Если да, то что и какое количество раз в день?
20. Вы употребляете алкогольные, слабоалкогольные напитки, пиво? Если да, то что, какое количество и как часто?
21. Вы употребляете (употребляли) наркотики?
